16 de Diciembre 2019

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15/02/2014

El Ensayo Clínico

Oscar Bottasso. Instituto de Inmunología,  Facultad de Ciencias Médicas; Comité de Ética de la Investigación-UNR E-mail: bottasso@uolsinectis.com.ar. 28/05/2010


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Al querer investigar un problema médico, podemos posicionarnos de diferentes maneras. Algunos querrán describir el problema en mayor profundidad y en función de ello intentar analizar el porqué de algunas preguntas que nos formulamos a partir de los hechos observados. En ese caso se trata de un estudio explicativo/analítico que en la jerga médica reciben el nombre de observacionales puros. Vale decir el investigador sólo observa. Distinto es el caso cuando se desea intervenir sobre la enfermedad tanto a nivel preventivo, diagnóstico o terapéutico. Estos estudios intervencionistas se los denomina ensayos clínicos y dentro de ellos los terapéuticos han alcanzado el mayor grado de desarrollo en términos metodológicos y realización. Los mismos se desagregan en 4 fases (I a IV); las cuales representan una serie de etapas para el desarrollo de un nuevo medicamento.

 

Ensayos de fase I y II
Los estudios de fase I determinan la farmacodinámica y farmacocinética del compuesto. Con este tipo de investigación se consigue conocer el tiempo requerido para que la droga alcance su mayor concentración en sangre, la vida media y el tiempo que lleva su eliminación completa. Con ello será posible definir la dosis y frecuencia a aplicar en los estudios a futuro. Los primeros ensayos de fase I se llevan a cabo mayoritariamente en voluntarios sanos; sin embargo en un paso posterior y de acuerdo con los lineamientos trazados puede que se intente estudiar alguno de los efectos postulados, o bien se lo administre a personas que están recibiendo otras medicaciones o un grupo particular de ellas (niños, ancianos, embarazadas). La mayoría de los objetivos propuestos en la fase I se alcanzan con un grupo relativamente reducido de sujetos. Por su parte, los estudios de fase II allanan el camino para la realización de estudio confirmatorio de fase III. En líneas generales la fase II, es la primera instancia que se ensayará la droga en pacientes afectados de la enfermedad para la cual esperamos que el compuesto sea efectivo. Así las cosas es sumamente relevante conocer los beneficios eventuales de su aplicación,  por ejemplo una respuesta favorable en la remisión de un tumor (que en un estudio de fase III se traduciría en una mayor supervivencia). En paralelo, es igualmente importante conocer los efectos adversos. En definitiva se trata de un estudio exploratorio orientado a descubrir si el compuesto denota resultados clínicos prometedores.

 

El ensayo de fase III (controlado, comparativo, aleatorizado y doble ciego)
No existen dudas que se trata del procedimiento estándar para comparar distintos tipos de tratamientos para un padecimiento en particular. En este estudio los pacientes son asignados aleatoriamente para recibir sólo una de las opciones terapéuticas, tras haber otorgado su consentimiento para participar voluntariamente en el estudio. En ese momento ninguna de las personas involucradas en el desarrollo del fármaco conoce a ciencia cierta qué compuesto es superior. Durante el período en que el paciente es evaluado para ver si es elegible o no y si así lo fuera obtener el consentimiento, tanto el enfermo como el médico deben tener pleno conocimiento de las potenciales opciones terapéuticas que se pretende comparar en el estudio. Ninguno de los dos, debe conocer sin embargo, a qué grupo será asignado el paciente. Para ello se cuenta con una lista de asignación aleatoria de tratamientos (randomización), la cual se halla en poder de un tercero ajeno a la investigación, a quien se lo contacta por TE, correo electrónico, sitio web, o lo que resulte más conveniente. Esta acción se lleva a cabo una vez que el paciente reúne los criterios de elegibilidad y otorga el consentimiento. Si el estudio se realiza en áreas donde las comunicaciones son deficientes se deben tomar todos los recaudos como para asegurar que no se lesiona el procedimiento de aleatorización a ciego.
Al determinar las bondades de un nuevo tratamiento es importante compararlo con la medicación estándar para la enfermedad en cuestión. Se pueden presentar casos en que no existe otro tratamiento, por lo que el control recibe los cuidados que se aplican habitualmente. En situaciones de esta naturaleza este grupo recibe un placebo, con el propósito de reducir el sesgo a su mínima expresión. Si el tratamiento que se estudia resulta ser eficaz o superior al comparado, el nuevo compuesto se convertirá en la terapia estándar.

 

Fase IV
Existe una fase adicional (IV o de fármaco-vigilancia) que está orientada a detectar efectos tóxicos no constatados en la etapas previas. De vez en cuando nos enteramos que determinado laboratorio retira de circulación un medicamento a raíz de un efecto adverso severo, que para ejemplificar se presenta cada 50.000 pacientes. Si el tamaño muestral del ensayo fase III con el que se obtuvo la aprobación hubiese sido de 7.500 enfermos, habría habido una muy baja probabilidad de observar dicho efecto puesto que el error beta era bastante elevado para detectarlo.


  • Por Eduardo Zimmermann